РАХИТ - СОВЕТЫ ВРАЧА - ЗДОРОВЬЕ ДОШКОЛЬНИКА - Каталог файлов

РАХИТ — общее болезнь всего организма с нарушением обмена веществ (в первую очередь кальция и фосфора) и значимым расстройством функций почти всех органов и систем. Болеют дети в большей степени первых 2—3 лет жизни, однако он может встречаться и в более позднем возрасте, в особенности в периоды усиленного роста малыша. Основной непосредственной предпосылкой развития рахита почаще является гиповитаминоз D, возникающий у малыша при недостающем поступлении витамина D с едой либо в итоге недостающего образования его в организме. Имеет значение и завышенная потребность в витамине D в периоды усиленного роста малыша, в особенности на первом году жизни, а при недоношенности — на первых месяцах жизни. Предрасполагают к развитию рахита неверное, в особенности одностороннее либо искусственное вскармливание; нехороший уход за ребенком, недостающее пребывание на свежем воздухе; нередкие "респираторные либо желудочно-кишечные болезни; дефицит витаминов А, С, группы В.
Даже легкие формы рахита понижают сопротивляемость организма малыша, ведут к частым респираторным заболеваниям. Пневмонии у деток, нездоровых рахитом, имеют тяжелое, затяжное течение. На фоне рахита тяжелее протекают и все остальные заболевания детского возраста. Рахит частенько сопровождается дистрофией, анемией. В связи с сиим неувязка рахита сохраняет свою актуальность и в настоящее время.
Рахит разделяется на последующие фазы: начальную, разгара, реконвалесценции, остаточных явлений; степень тяжести рахита может быть легкой, среднетяжелой, тяжеленной; характер течения — острым, подострым. рецидивирующим.
Начальная фаза развивается у доношенных деток на 2—3-м месяце жизни и характеризуется в первую очередь нервно-мышечными расстройствами. Ребенок становится неспокойным, раздражительным, плохо спит. Возникают потливость, кожный зуд, в связи с чем ребенок постоянно трет головкой о подушку и волосы на затылке вытираются, затылок как бы «лысеет». При развертывании малыша ощущается кислый запах пота, усиливается аммиачный запах мочи. Равномерно снижается мышечный тонус, задерживается развитие статических функций, снижается аппетит. Эти симптомы соединены с нарушением фосфорно-кальциев"ого обмена и равномерно развивающимся ацидозом. Для начальной фазы рахита свойственно завышенное выведение фосфора с мочой и понижение его уровня в крови с 0,005 до 0,0025—0,003 г/л при обычном либо даже завышенном уровне кальция (0,010—0,011 г/л) в крови и усиленном вымывании его из костей. Если исцеление вовремя не проводить, рахит переходит в последующую фазу — фазу разгара, либо «цветущий» рахит. В этот период в процесс вовлекаются все внутренние органы, костная система. Ребенок бледен, пастозен, плохо ест, не достаточно добавляет в весе, у него нарастают мышечная гипотония и атрофия мускул, дряблость тканей, усиливаются конфигурации нервно-психической сферы: детки резко заторможены, задерживается развитие условных рефлексов, статических функций. В крови происходит предстоящее понижение содержания фосфора (до 0,0018—0,0020 г/л) и кальция (до 0,007—0,008 г/л), усиливается ацидоз.
Вымывание кальция из костей приводит к их размягчению; первыми размягчаются плоские кости — возникает податливость краев родничка, затылочных костей («краниотабес»), грудины и ребер. В итоге уплощается затылок, вдавливается либо выступает вперед грудина («грудь сапожника» либо «куриная грудь»), уплощаются и деформируются тазовые кости, искривляются конечности. Неравномерное и усиленное разрастание росткового хряща при отсутствии отложения в нем солей кальция ведет к увеличению теменных, и лобных холмов («башенный», «квадратный», «ягодичный» череп), утолщению запястий («браслетки») и концов костной части ребер («четки»). На рентгенограммах костей определяется остеопороз и «размытость», нечеткость контуров зон роста. В итоге нарушения роста костей запаздывают прорезывание зубов, закрытие родничков и появление ядер окостенения.
Нарушается состояние внутренних органов в связи с глубокими переменами обмена и трофики тканей, завышенной проницаемостью сосудистой стены. В легких наблюдается предпневмоническое состояние, отечность интерстициаль-ной ткани, завышенная экссудация, наклонность к бронхоспазму. Выражена гипотония сердечной мускулы, отмечаются тахикардия, приглушение сердечных тонов, снижено артериальное давление. Аппетит снижен, нарушаются процессы переваривания и всасывания в кишечном тракте: стул неустойчивый, обильный. Животик увеличен в объеме («лягушачий»), выражено расхождение прямых мускул животика. Увеличены периферические лимфатические узлы, печенка и селезенка.
Фаза реконвалесценции. При соответственном лечеции равномерно исчезают потливость, раздражительность, беспокойство, ребенок начинает отлично есть и спать, добавляет в весе, восстанавливаются статические и двигательные функции, нормализуется содержание фосфора и кальция в крови. Но остаточные явления — деформация черепа и скелета, мышечная гипотония, разболтанность суставно-связочного аппарата, плоскостопие — сохраняются долгое время, мешая гармоничному развитию малыша. Плоскорахитический таз у девченок в предстоящем создает неблагоприятные условия родов и т. д.
В завивимости от тяжести клинических проявлений выделяют 3 степени рахита. 1-ая степень (легкая) характеризуется умеренными нервно-мышечными и костными переменами, соответствует начальной фазе рахита либо началу фазы разгара. Своевременное и адекватное исцеление приводит к выздоровлению. При 2-ой степени (среднетяжелой) имеются более четкие симптомы поражения нервной системы, отставание в развитии статических функций, отчетливо выражены костные конфигурации, функциональные нарушения со стороны внутренних органов. Развивается рахит 2-ой степени через 1У2 —2 мес от начала болезни ^т. е. на 4—5-м месяце жизни, и соответствует фазе разгара заболевания. Для третьей степени (тяжеленной) характерны резкая заторможенность, существенное отставание в развитии статических функций либо полная их утрата, выраженная мышечная гипотония, ребенок посиживает в обычной позе, делая упор руками на согнутые ноги, как бы сам себя придерживает, выражены «рахитический горб» в поясничном отделе позвоночника и симптом «складного ножика» — туловище свободно ложится меж ног. Резко деформирован скелет. Выражена одышка, «пыхтящее» дыхание, также характерные для фазы разгара конфигурации разных органов. Развивается рахит третьей степени на 6—7-м месяце заболевания, т. е. у деток второго полугодия жизни.
Рахит может иметь острое течение, в особенности у деток первых месяцев жизни, недоношенных, скоро возрастающих. При всем этом отмечается быстрое про-грессирование всех симптомов болезни. Подострое течение почаще наблюдается у деток ослабленных, с гипотрофией, анемией, также при проведении профилактики либо исцеления рахита витамином D в недостаточной дозе. Болезнь развивается медлительно, симптомы его выявляются почаще во втором полугодии жизни. Рецидивирующее течение характеризуется сменой периодов обострений периодами медицинской ремиссии, что традиционно наблюдается у деток, частенько болеющих, неправильно вскармливаемых. Может быть и непрерывное вялое прогрессирование процесса при неверном и недостающем лечении и отсутствии противорецидивной профилактики.
Поздний рахит развивается у деток старше 4 лет, традиционно в периоды бурного роста, при несоблюдении режима дня, питания, при долгих заболеваниях, сопровождающихся стойким ацидозом. Почти все симптомы позднего рахита неверно трактуют как явления вегетодистонии, в особенности если они появляются в период полового развития малыша, однако в базе их лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипофосфатемия) и полигиповитаминоз. Дети частенько жалуются на утомляемость, раздражительность, нехороший сон, рассеянность, потливость, понижение аппетита, неопределенные боли в конечностях, тахикардию, они предрасположены к заболеваниям верхних дыхательных путей. Все эти признаки могут быть свойственны позднему рахиту. Связанные с рахитом мышечная гипотония и разболтанность суставно-связочного аппарата приводят к «школьным» нарушениям осанки и развитию плоскостопия. Костные конфигурации при позднем рахите встречаются редко. Следовательно, постоянно нужно держать в голове о способности позднего рахита, вовремя проверить фосфорно-кальциевый обмен и верно проводить неспецифическую профилактику во все периоды усиленного роста малыша.
Профилактику рахита проводят всем детям до 2 лет, она складывается из специфичной и неспецифической профилактики; последнюю проводят всем детям без исключения и в особенности в периоды усиленного роста малыша. Время и методы проведения специфичной профилактики зависят от степени доношенности малыша, времени года, наличия либо отсутствия родовой травмы, болезни почек, эндокринных нарушений.
Дородовая (антенатальная) профилактика: беременная обязана строго соблюдать режим дня, разнообразно и полноценно питаться, много гулять на свежем воздухе. В последние 2 мес беременности нужна специфичная профилактика (лишь в осенне-зимнее время года) — облучение кварцем (15—20 сеансов через день, фокусное расстояние сто см, экспозиция от 1 до 15 мин), вовнутрь рыбий жир по 1 столовой ложке 1 раз в день. Дамам до 25 лет можно назначать витамин D, в масляном растворе от 500 до 2000 ME раз в день. Мероприятия эти проводят последовательно.
Послеродовая профилактика. Опосля рождения малыша мама обязана продолжать все меры профилактики в течение 1—2 мес для того, чтоб стабилизировать содержание витамина D в грудном молоке.
Неспецифическая профилактика рахита у деток включает комплекс мероприятий, обеспечивающих обычное развитие малыша, прежде всего правильное естественное вскармливание со своевременным введением фруктовых и овощных соков, яблочного и овощного пюре, яичного желтка, кисломолочных товаров, мяса. Необходимы верный режим дня, постоянное проведение гимнастики, массажа, воздушные и гигиенические ванны, каждодневные прогулки па свежем воздухе, летом — пребывание за городом (воздушно-солнечные ванны в тени, не на прямых солнечных лучах).
Специфичная профилактика: применение рыбьего жира, препаратов витамина D и УФО. Дневная потребность здорового малыша в витамине D составляет 400 500 МЁ, больного малыша либо недоношенного при неблагоприятных условиях наружной среды — до 1000—2000 ME. В сто мл грудного молока содержится всего 4—6 ME витамина D, а в коровьем молоке его практически нет. Потому все детки должны получать витамин D дополнительно.
Профилактику рахита у здорового доношенного малыша в осенне-зимнее время и ранешней весной нужно начинать с конца первого месяца жизни. В этом случае дневная потребность малыша в витамине D обеспечивается каждодневным назна-_ чением рыбьего жира, содержащего в 1 мл сто ME витамина D, а в одной чайной ложке 300—400 ME. Назначают рыбий жир с-4-недельного возраста по 5 капель в день, равномерно количество его наращивают до 1 чайной ложки 2 раза в день (ребенку опосля 6 мес). Традиционно рыбий жир дают в прохладное время года, воспринимает его ребенок во время пищи. Не считая этого, в течение первой зимы ребенку проводят 2 курса облучения кварцем по 15—20 сеансов. Рыбий жир во время облучения не используют.
Детям недоношенным, нездоровым, находящимся в неблагоприятных условиях, профилактику рахита проводят с 2—3-недельного возраста витамином D. Его профилактическая доза составляет 300 000—400 000 ME на курс; вводить витамин следует уплотненным способом — по 30 000 ME в течение 10 дней, потом переходят, на поддерживающую дозу — 500 ME раз в день в протяжении всего первого года жизни малыша. При искусственном и смешанном вскармливании поддерживающая доза витамина D может быть обеспечена назначением смеси «-Малыш» либо витаминизированного молока, в 1 л которого содержится 1000 ME витамина D. Детям доношенным почаще назначают масляный раствор, а недоношенным — спиртовой раствор витамина D. Спиртовой раствор содержит 200 000 ME в 1 мл — 4000—5000 ME в одной капле. Концентрация витамина D в масляном растворе равна 50 000 в 1 мл, т. е. 1500 ME в одной капле.
В летнее время специфическую профилактику рахита здоровым детям н-проводят. Детям переношенным, с ранешным закрытием родничков, тяжеленной вну тричерепной родовой травмой, микроцефалией, эндокринными расстройствами переменами в моче витамин D с профилактической целью не назначают.
Исцеление рахита зависит от активности процесса, тяжести болезни и характера его течения. Для обеспечения действенного исцеления нужно, чтоб онсг"смешивалось с правильным вскармливанием, неплохим уходом, исцелением сопутствующих заболеваний. Диета деток даже первых месяцев жизни обязана быть обогащена солями, микроэлементами и витаминами, для чего назначают овощные отвары, растертый в молоке крутой желток, 5—10 г творога в день.
Целительные дозы витамина D зависят от степени тяжести рахита. При рахит" первой степени курсовая доза не превосходит 400 000—600 000 ME, при рахит 2-ой — третьей степени курсовая доза увеличивается до 1 000 000 ME. Необ ходимо учесть приобретенный ранее витамин D и следующую противорецидив ную профилактику с тем, чтоб общее количество витамина D, полученног в течение первого года жизни, не превышало 1 000 000—1 200 000 ME,
Сразу с витамином D назначают цитратную смесь, усиливающую
всасывание кальция из кишечного тракта, уменьшающую ацидоз и позволяющую сни-
2 ЗЯТЬ дозу витамина D до = положенной. Состав смеси: лимонная кислота -7 Г, цитрат натрия — 3 г, сахарный сироп — 20 мл, дистиллированная вода — 180 мл. Смесь назначают по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2—3 нед.
Более физиологичным методом внедрения витамина D является дробный способ, при котором раз в день покрывается дневная потребность малыша в витамине D, равная при начальном рахите 10 000—15 000*МЕ, в фазу разгара (1-ая — 2-ая степени тяжести) — ,15 000—20 000 ME, при тяжелом рахите — 20 000—25 000 ME. Курс исцеления при всем этом способе составляет 30—60 дней. При уплотненном способе исцеления витамином D, показанием к которому являются тяжкий рахит, острое течение, сопутствующее болезнь пневмонией, ребенок получает от 40 000—50 000 до 80 000 ME раз в день. Проводят исцеление в стационаре. Фракционный (толчкообразный) метод*1" раз в недельку в поликлинике фельдшер отдаёт ребенку мгновенно сто 000 ME витамина D, количество приемов зависит от курсовой дозы продукта. Ударный способ, когда в течение 5—6 дней дают всю курсовую дозу витамина D, в настоящее время применяется совсем редко.
Для исцеления рахита, в особенности тяжелых его форм, используются спиртовой и масляный растворы витамина D завышенной концентрации (1-ый содержит 4000—5000, а 2-ой до 6000 ME в одной капле). При всем этом нужно воспользоваться обычными глазными пипетками с неповрежденным концом. Флаконы с витамином D нужно хранить в защищенном от света месте, плотно закрытыми. Нельзя воспользоваться спиртовым веществом витамина D, если флакон его был давно вскрыт, потому что спирт может выдыхаться и концентрация витамина.D в одной капле может повыситься, а следовательно, может произойти передозировка продукта!
Нельзя назначать витамин D летом, также сразу с УФО и витаминизированным рыбьим жиром. Препараты кальция и творог назначают сразу лишь при грудном вскармливании. При искусственном вскармливании и во втором полугодии жизни в период исцеления ограничивают количество кефира и цельного молока, отменяют творог, потому что всасывание кальция может быть чрезмерным.
Повторный курс витамина D назначают не ранее чем через 1 - мес опосля
первого курса и по серьезным свидетельствам, потому что задержка кальция в организме при всем этом может превысить норму в 2—3 раза, и, следовательно, может быть развитие гипервитаминоза D. С осторожностью назначают витамин D с лечебной целью детям с внутричерепной родовой травмой, патологией эндокринной системы, при заболеваниях печени и почек, поэтому что у их просто развивается гиперви-таминоз D даже при малых курсовых дозах.
Исцеление рахита нужно проводить под контролем биохимических исследований крови. Если это нереально, необходимо временами проводить пробу Сулковича на содержание кальция в моче. Реактив Сулковича: щавелевокислый аммоний — 2,5 г, щавелевая кислота — 2,5 г, ледяная уксусная кислота — 5 г, дистиллированная вода — 150 мл. Смешивают равные количества мочи и реактива, появление помутнения говорит о выведении кальция с мочой. При резко положительной пробе Сулковича витамин D отменяют и ребенок подлежит диспансерному наблюдению для может быть ранешнего выявления признаков гипервитаминоза D.
Гипервитаминоз D возникает при повышении доз витамина, применяемых для исцеления и профилактики рахита, при неверном его применении (к примеру, в летнее время, сразу с УФО, с назначением рыбьего жира), при завышенной индивидуальной чувствительности к продукту, выраженных обменных нарушениях. Не считая того, гипервитаминоз D может возникать и при лишнем потреблении творога, содержащего избыток кальция.
Витамин D увеличивает процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте солей кальция и утилизацию кальция в организме. Чрезмерное всасывание кальция ведет к завышенному содержанию его в крови и отложению в стенах сосудов, кишечном тракте, внутренних органах. Сразу в желудочно-кишечном тракте усиливается всасывание товаров неполного переваривания пищевых веществ, токсинов, проникновение микробов в кровь, что может вызвать картину вторичного токсикоза и бактериемию.
Возникновению гипервитаминоза D содействуют нерациональное искусственное вскармливание, приводящее к нарушению обмена веществ, в том числе кальция, выраженные обменные и эндокринные расстройства, родовая травма, нарушение функции почек.
Клиника гипервитаминоза D развивается равномерно и проявляется понижением аппетита вплоть до анорексии, жаждой, учащением мочеиспускания, рвотой, задержкой стула, немотивированными подъемами температуры, скоро развивающейся дистрофией, ранним закрытием огромного родничка.
Кожа становится сухой, серовато-бледной, пигментированной, подкожно-жировой слой исчезает В то же время сохраняются свойственные рахиту мышечная дистония и гипотония, завышенная возбудимость, нарушение сна, отставание психического развития и статических функций, конфигурации внутренних органов — все это частенько неправильно трактуется как цветущий рахит и при всем этом длится исцеление витамином D, что еще больше усугубляет состояние больного.
В крови определяется лейкоцитоз и повышение уровня кальция. Сначала болезни кратковременно увеличивается и уровень фосфора, однако гиперфосфа-темия скоро сменяется понижением уровня фосфора в крови, что тоже припоминает рахит. Кальций начинает усиленно выводиться с мочой, давая положительную и резко положительную пробу по Сулковичу. При рентгенографии костей выявляется увеличение числа ядер окостенения по отношению к возрасту малыша, раннее закрытие зон роста. Усиливается отложение кальция не только в костях и зонах роста, однако избыток его в крови приводит к кальцинозу стен сосудов и внутренних органов (сердечко, почки, желудочно-кишечный тракт, мускулы), что отдаёт контрастную картину поражения почти всех органов и систем, напоминающую растерянный склероз у взрослых нездоровых. Осложнением гипервитами-ноза D у деток могут быть пневмония, пиелонефрит и нефросклероз, мочекаменная заболевание, миокардит и миокардиосклероз, гипертония, тяжелая дистрофия. В связи со понижением реактивности организма появляются интеркуррентные болезни, сепсис. В тяжелых вариантах гипервитаминоз D может привести к летальному финалу.
Л е ч е ни е должно быть комплексным, направленным на устранение токсикоза, функциональных и обменных нарушений, на повышение защитных сил организма. Нужно правильное питание, лучше всего материнским молоком, обильное питье, ограничение либо исключение молочных товаров, творога. Все детки должны получать витамин А в концентрированном растворе по 1—2 капли 2 раза в день в течение 2—3 нед, витамины С и группы В, ферменты. Показано введение кокарбоксилазы по 25—50 мг внутримышечно либо внутривенно в течение 2—3 нед.
Для дезинтоксикации внутривенно капельно вводят плазму, гемодез и остальные кровезаменители, глюкозу и физиологический раствор, 4% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 4—5 мл на 1 кг массы тела.
При отсутствии завышенного давления назначают преднизолон по 1 мг на 1 кг массы тела в течение 10—14 дней в убывающей дозе. Стимулирующее исцеление включает в себя гемотрансфузии, гамма-глобулин. Нужно применение сердечных средств и лекарств в сочетании (по свидетельствам) с сульфаниламидными продуктами.
Профилактика гипервитаминоза D заключается в соблюдении всех правил исцеления и профилактики ра"хита, неизменном контроле за биохимическими показателями крови и систематическом проведении пробы Сулковича, в особенности при лечении большими дозами витамина D, неизменном наблюдении за ребенком во время исцеления.
Спазмофилия при рахите. В период реконвалесценции рахита, в особенности при долговременной инсоляции либо применении мощных доз витамина D, может совсем резко и скоро поменяться состояние внутренней среды малыша.. Под действием витамина D усиливается поглощение кальция костями и может возникать гипокальциемия (до 0,007 г/л), сопровождающаяся относительной гиперкалиемией. Сразу возрастает обратное всасывание почками фосфора и аминокислот и развивается гиперфосфатемия (до 0,008 г/л) и алкалоз. Остро наступающая гипокальциемия на фоне алкалоза ведет к развитию спазмофилии (тетании) — приступа клонико-тонических судорог, сопровождающихся ларингоспазмом и асфиксией. Ребенок с маленьким «петушиным» кликом падает, теряет сознание, перестает дышать и резко синеет.
Нужно отметить, что признаки завышенной нервно-мышечной возбудимости могут показаться до приступа судорог; это отдаёт возможность предотвратить его. К предвестникам приступа спазмофилии относятся вздрагивания малыша при включении броского света, громком звуке, временами может показаться карпо-педальный спазм и «рука акушера», подергивания отдельных мышечных групп, а именно мимической мускулатуры. В схожих вариантах нужно
проверить уровень кальция в крови и вовремя начать введение препаратов кальция через рот — глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день, 5% раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день.
Исцеление, Приступы тетании требуют экстренных реанимационных мероприятий: искусственное дыхание «изо рта в рот», раздражение шпателем задней стены глотки и надгортанника для того, чтоб вызвать рефлекторный вдох, внутривенное введение 3—5 мл 5—10% раствора хлорида кальция, в предстоящем назначение хлорида кальция через рот по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2—3 нед. При отсутствии эффекта от всех проводимых мероприятий нужна немедленная нижняя трахеотомия.