Акт обследования жилищно-бытовых условий

Обследование проводилось ___________________________________

(Ф. И. О., должность лиц, проводивших обследование)

Заявитель(и)________________________________________________

(Ф. И. О., дата рождения)

Адрес места обследования, телефон _____________________________

___________________________________________________________

Место работы заявителя(ей), адрес, телефон _____________________

__________________________________________________________

Способность заявителя(ей) обеспечивать потребности детей ________

__________________________________________________________

(характеристика способности гражданина/семьи граждан обеспечить

потребности детей на момент проверки)

Жилищно-бытовые условия проживания ________________________

(санитарно-гигиеническое состояние помещения – хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное; возможность предоставления

детям места для игр, занятий – отдельной комнаты, мебели)

Состав семьи _______________________________________________

(граждане, проживающие в доме, режим их работы)

Доход _____________________________________________________

(достаточен или нет, из чего складывается)

Социальные связи семьи _____________________________________

(отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка

с родственниками, сверстниками, педагогами и воспитателями)

Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно-бытовых условий ________________________________________________

__________________________________________________________

Специалисты, проводившие обследование:

_______________ ____________ ____________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________ ____________ ____________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)